این سند به منظور اجرای هماهنگ تبصره ها ی "2" و"4 " بند" ب "  ماده " 38 "با بندهای مختلف بخش سلامت قانون برنامه پنجم توسعه تدوین گردیده است تا تحقق اهداف قانون به بهترین وجه ممکن و با لحاظ هم سویی با سیاستهای کلی نظام سلامت محقق گردد. بدیهی است پیشنهاد مطروحه در این سند بایستی در آئین نامه های اجرائی این بخش از قانون فوق لحاظ گردد.

سند سیاستی

تامین اجتماعی،سیاستهای کلی نظام سلامت واجرای " تبصره 2“ و ” تبصره 4 ” ”بند ب ” ماده 38 برنامه پنجم توسعه

 نام سند  

تامین اجتماعی،سیاستهای کلی نظام سلامت واجرای " تبصره 2“ و ” تبصره 4 ” ”بند ب ” ماده 38 برنامه پنجم توسعه

 شرح سند

 این سند به منظور اجرای هماهنگ تبصره ها ی "2" و"4 " بند" ب "  ماده " 38 "با بندهای مختلف بخش سلامت قانون برنامه پنجم توسعه تدوین گردیده است تا تحقق اهداف قانون به بهترین وجه ممکن و با لحاظ هم سویی با سیاستهای کلی نظام سلامت محقق گردد. بدیهی است پیشنهاد مطروحه در این سند بایستی در آئین نامه های اجرائی این بخش از قانون فوق لحاظ گردد.

 

• فهرست مطالب
• مقدمه
• مسئله شناسی تحلیلی
• تدوین سیاست و نظریه پایه
• تحلیل هزینه – فایده
• تحلیل حقوقی
• تحلیل تاثیر اجتماعی
• تحلیل نحوه اجرای سیاست
• تدوین شاخصهای بازخوردگیری و ارزیابی
• منابع

  

 مقدمه

 

عدالت افقی عبارت است ازمصرف برابر برای نیازهای برابر و نیز دسترسی برابر برای نیازهای برابروعدالت عمودی  به این مهم می‌پردازد که افراد نابرابر درجامعه بایستی به روش‌های متفاوت درمان شوند و تامین صعودی منابع مبتنی بر توانایی پرداخت.

در تمامی کشورها، مشارکت چه به صورت مالیات و چه بصورت مشارکت دستمزدی، نقش عمده ای در تامین منابع دارد و دولت پرداخت یارانه اقشار فقیر را عهده دار است.

 

دسترسی مردم به خدمات مطلوب و مورد نیازشان، اعم از خدمات  پیشگیرنده و مراقبتهای درمانی و توانبخشی، بدون توجه به درآمد و وضعیت اقتصادی و اجتماعی آنها نه تنها در کشور ما بلکه در تمامی کشورهای صنعتی و در حال توسعه مورد توجه و تاکید می باشد. اما فراهم کردن خدمات سلامت برای کلیه اقشار و جلب رضایت آحاد مردم در این حوزه وظیفه دشواری است که انجام آن براحتی امکان پذیر نیست. عدم توانایی مردم و دولتها در تامین هزینه های سنگین و گزاف و غیر قابل پیش بینی ناشی از تشخیص و درمان بیماریها از یک طرف و عدم وجود قطعيت در وقوع بيماريها و تهديدات جاني و مالي ناشي از آنها از طرف ديگر باعث شکل گیری بیمه های درمانی شده است.

  

سازمان بهداشت جهانی پیشنهاد می کند به هنگام ارزیابی و اندازه گیری سیستم سلامت پنج عامل زیر بررسی گردد :

 

• سطح کلی سلامت
• توزیع سلامتی در بین جمعیت
• پاسخگویی کلی سیستم
• توزیع میزان پاسخگویی
• توزیع مشارکت مالی بهره گیرندگان
• پنج نوع فعالیت به عنوان اجزای کلی هر سیستم ملی مراقبت های سلامت توصیف شده است که شامل تولید منابع، سازماندهی برنامه ها، پشتیبانی مالی و اقتصادی، مدیریت و تامین خدمات می باشد.

 

در کشورهای اروپایی عمدتاً دو مدل تامین منابع وجود دارد :

1-    مدل تامین منابع عمومی : مراقبت ها رایگان ارائه داده و منابع آن از طریق مالیات تامین می شود.

2-    مدل بیمه های اجتماعی : بصورت تامین اجتماعی و با مشارکت کارگر، کارفرما طراحی شده و خدمات سلامت را ارائه میدهد و مالیات در آن نقش حاشیه ای دارد.

3-    در برخی از کشورها از مدل ترکیبی دو روش استفاده می شود. مشارکت دستمزدی میتواند مبنای اصلی تامین منابع سلامت باشد. سایر روش های که در تامین منابع سلامت میتواند مفید باشد عبارت است از :

تخصیص بخشی از مالیات شرکت های خودروسازی و عوارض جاده ای به بخش سلامت.

تخصیص بخشی از حق بیمه مربوط به بیمه نامه خودرو به بخش سلامت.

اخذ مالیات و عوارض از منابع و کارخانه هایی که سلامت مردم را در معرض مخاطره قرار میدهند.

تخصیص بخشی از مالیات صنایع داروسازی، پزشکی و بیمارستانی به بخش سلامت.

اجباری کردن بیمه برای کلیه صنوف.

جذب کمک های مردمی برای بیمه کردن اقشار آسیب پذیر.

اختصاص یارانه دولت هدف از طراحی بیمه اجتماعی سلامت دستیابی به اهداف زیر است :

بهبود بخشیدن به سطح سلامت از طریق ایجاد دسترسی به خدمات سلامت.

تامین مراقبت های مناسب و با کیفیت.

استمرار، پایداری و امکان پذیر بودن مراقبت ها از طریق محدود سازی هزینه ها.

چهار طبقه بندی اصلی برای تامین منابع سلامت وجود دارد :

منابع دولتی از طریق مالیات ها.

بیمه اجتماعی با مشارکت سه رکن اصلی، کارگر، کارفرما و دولت.

بیمه خصوصی مبتنی بر محاسبات بیمه ای.

پرداخت مستقیم توسط بیماران.

به صورت درصدی از دستمزد تضمینی برای قشرهای زیر خط فقر.

 

هیچ روش یکسان قابل توصیه و مطلوبی برای تمامی کشورها وجود ندارد. از 30 عضو سازمان همکاری های اقتصادی و توسعه، ده عضو منابع را از مشارکت های دستمزدی و از طریق  صندوق های بیمه اجتماعی سلامت، دوازده عضو از طریق نظام مالیاتی و سه عضو به روش مختلط تامین می کنند. به طور تقریبی در تمامی کشورها مشارکت های تجمیعی محل اتکای اصلی است و دولت سهم قشرهای اجتماعی خاص را پرداخت می کند.

 

سیستم های رفاه و سلامت

 

امروزه سیستم های رفاه و سلامت بر سه مدل اساسی استوار است :

مراقبت ها و خدماتی که توسط فراهم کنندگان خصوصی یا دولتی ارائه می شود، از طریق صندوق های بیمه ای، با مشارکت کارفرما و کارگر پوشش داده می شود.

منابع از مالیات ها تامین شده و خدمات توسط بخش عمومی ارائه می شود.

مدلی که در آن مداخله دولت محدود به تامین مراقبت ها برای اقشار خاصی از جامعه بوده و اکثر افراد جامعه به خدمات خصوصی دسترسی دارند.

هیچ مدل خاص و واحد وجود ندارد که در همه کشورها جواب داده باشد و هر یک مزایا و معایبی دارند.

 

 هیچ دو کشوری را نمی توان پیدا کرد که سیستم های سلامت کاملاً مشابهی داشته باشند

در اکثر کشورها دسترسی به متخصصان از طریق نظام ارجاع انجام می گیرد و فقط در یک سوم از کشورها دسترسی آزادانه وجود دارد.

در بیش از سه چهارم از کشورها بیمار در برخورداری از خدمات پزشکی ( پزشکان خانواده ) هیچگونه هزینه ای را پرداخت نمی کند و فقط در یک چهارم موارد فرانشیز ناچیزی را می پردازند، ولی در سایر خدمات در 55% از کشورها بیمار هزینه 15 تا 25 درصد از خدمات را می پردازد.

در بیش از 80% از کشورها دسترسی به بیمارستان از طریق ارجاع است، ولی انتخاب بیمارستان آزادانه صورت می گیرد.

در 55% کشورها هزینه بیمارستان رایگان و در بقیه کشورها بیمار بخشی از هزینه را پرداخت می کند.

در برخی از کشورها منابعی خارج از روش های معمول نیز در اختیار بخش سلامت قرار می گیرد. بطور مثال در بلژیک 33% از مالیات های مربوط به خودرو و در فرانسه 15% از حق بیمه خودرو و ... به بخش سلامت اختصاص می یابد.

 

• قانون برنامه پنجم توسعه کشور نیز با تبیین رویکردها و سیاستهای کلی نظام سلامت تکالیف مهم و اساسی بر دوش دولت گذاشته است. در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه در ذیل موضوع "بیمه سلامت" از دولت خواسته شده است که برای دستیابی به پوشش فراگیر سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت به 30%  از طریق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوقها، مدیریت منابع، متناسب نمودن تعرفه ها، استفاده از منابع داخلی صندوقها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی  و.... اقدام نماید.

 

• ترديدي نيست كه اجراي به موقع تكاليف قانوني يادشده، با ترتيب و توالي منطقي در قانون برنامه پنجم آمده است، مي تواند شرايط مناسب را براي اجراي ماده (38) قانون برنامه پنجم، كه مشتمل بر همگاني كردن پوشش بيمه هاي سلامت، يكپارچگي سازماني با رعايت مستثناهاي تبصره 2 و 4، وحدت سياستگذاري ، خريد راهبردي خدمات، بازنگري تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني و در يك كلام: «ساماندهي سمت تقاضا در بازار خدمات سلامت» فراهم سازد در این سند سعی شده است ماده 38 "به منظور توسعه کمی و کیفی بیمه های سلامت دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت به سی درصد (30%) از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق ها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و در طول برنامه اقدامات زیر انجام میشود: " با لحاظ سیاست های کلی نظام سلامت مورد اصلاح و بازنگری قرار گیرد.

 

 مسئله شناسی تحلیلی

 

ماده 38- به منظور توسعه کمی و کیفی بیمه های سلامت دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه های سلامت به سی درصد (30%) از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق ها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و در طول برنامه اقدامات زیر انجام میشود:

 

الف- دولت مکلف است ساز و کارهای لازم برای یمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول برنامه تعین و ابلاغ نموده و زمینه های لازم را در قالب بودجه های سنواتی برای تحت پوشش قراردادن آحاد جامعه فراهم نماید.

 

بند «ب»- تبصره 5- عقد قرارداد و هرگونه پرداخت مازاد بر تعرفه های تعیین شده برای آن دسته از خدمات تشخیصی-درمانی که در بسته بیمه پایه سلامت اعلام خواهد شد توسط شرکت بیمه های تجاری و سازمان بیمه سلامت ایران با اشخاص حقیقی و حقوقی تحت هر عنوان ممنوع است. پرداخت حق سرانه بیمه تکمیلی بر عهده افراد بیمه شده است. منظور از بیمه تکمیلی فهرست خدماتی است که در تعهد بیمه پایه سلامت نیست.

 

ج- به دولت اجازه داده می شود متناسب با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده خدمات بیمه پایه سلامت را برای عموم افراد کشور به صورت یکسان تعریف و تا پایان برنامه به تدریج اجرا نماید.

 

ه- شورای عالی بیمه سلامت مکلف است هر ساله قبل از شروع سال جدید نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان در شرایط رقابتی و بر اساس بند (8) ماده (1) و مواد (8) و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی اقدام و مراتب را پس از تائید معاونت جهت تصویب به هیئت وزیران ارائه نماید.

 

 مشکلات موجود در حوزه سلامت کشور ریشه در مشکلات اساسی تری در نظام سیاستگذاری و اجرائی کشور دارد.

متخصصان امر سلامت معتقدند که اصلاحات به معنی تغییر مثبت باید دارای ویژگی هایی به شرح زیر باشد و بی توجهی به آنها می تواند اصل تغییر را بلااثر نماید.

پایدار  (sustained): تلاش مقطعی با اثر کوتاه مدت نباشد

هدفمند ((purposeful: منطقی با  برنامه و مبتنی بر شواهد

پایه ای و اساسی (fundamental) : دربرگیرنده ابعاد مهم و کلیدی نظام سلامت

سوال مهم و اساسی این است که با توجه به سابقه تاریخی جدایی بیمه درمان سازمان تامین اجتماعی،  در سال 1368، از وزارت بهداشت و درمان به دلیل مشکلات مبتلابه، آیا تکرار تجربه آزموده شده و شکل دیگری با توجه به هزینه های اجتماعی و سیاسی متعاقب آن هزینه اثربخش خواهد بود؟

 

افراد ريسك گريز براي فرار از خطرات مالي ناشي از بيماريها و دولت ها برای مقابله با هزینه های سنگین ناشی از آن بیمه را مناسب ترین و عملی ترین راه برای حفظ و ارتقای سلامت مردم و ایجاد امنیت و عدالت اجتماعی می دانند. بيمه زیان و بار مالی ناشی از بیماریها را بین جمعیت بيمه شدگان توزیع می نماید و با ایجاد همبستگی اجتماعی زيان مالی فردی را کاهش می دهد.

 

مدیران اجرایی و ارائه کنندگان خدمات تشخیصی و درمانی،کمبود منابع نظام سلامت و غیر واقعی بودن تعرفه های درمانی (عمومی و دولتی) را عامل اصلی و اساسی برای این مشکل میدانند، مردم و ناظران حوزه سلامت مدیریت ناکارآمد، تخصیص غیر بهنیه منابع، استفاده از روشهای تخصیص بودجه و نظام پرداخت ناموثر، عدم توجه به نیاز مشتری، عدم پاسخگویی مسئولین، عدم رعایت قوانین توسط ارائه کنندگان و نبود نظارت موثر، دریافت هزینه های زیر میزی از بیماران، ناکارآمد بودن نظام بیمه ای و عدم ارائه پوشش بیمه ای مناسب و... را دلیل نابسامانهای موجود در نظام سلامت می دانند.

 

 آیا با سرانه موجود می توان پرداخت از جیب مردم را به کمتر از 30% کاهش داد؟ آیا دولت که در حال حاضر در حدود 12- 10 درصد از منابع عمومی در اختیار خود را به حوزه بهداشت  و درمان تخصیص می دهد حاضر است و می تواند سهم سلامت را از بودجه عمومی افزایش دهد؟ در صورت افزایش سهم سلامت از بودجه عمومی، آیا این حرکت مستمر بوده و از پایداری لازم برخوردار خواهد بود و یا اینکه با نوسانات اقتصادی کشور دچار تهدید می شود؟

باید توجه داشت که صرف ادغام بیمه ها نمی تواند:

منجر به افزایش منابع نظام سلامت شود  

موانع جغرافیایی و فرهنگی دسترسی به خدمات را از پیش رو بردارد

بهره وری تولید خدمات در مراکز درمانی را افزایش دهد

کیفیت خدمات درمانی را بهبود بخشد

پدیده زیر میزی را کنترل کرده و پرداخت غیر قانونی و پرداخت از جیب مردم را کاهش دهد.

تعرفه گذاری را واقعی، معقول و منطقی نماید

باعث کاهش تقاضا و کاهش ازدحام در مراکز درمانی شود

تقاضای القایی و مصرف غیر ضرور را کنترل نماید

رضایتمندی بیمه شده را افزایش دهد.

مانع ورود تکنولوژیهای پیشرفته و گران شود

بازار نابسامان تجهیزات پزشکی از قبیل پروتز واستنت و ... را سامان دهد

کمبود  نیروی انسانی را متناسب با نیاز بازار سلامت  تنظیم نماید

پزشکان را مکلف به خدمت در مناطق محروم نماید

پزشکان را موظف به انتخاب یکی از دو بخش دولتی و یا خصوصی برای فعالیت نماید

باعث بهبود پاسخگویی و تکریم ارباب رجوع گردد

از ارجاع بیماران  از مراکز دولتی و عمومی  به مراکز خصوصی جلوگیری نماید

نظارت بر رفتار ارائه کنند گان و مصرف کنندگان خدمات را به خودی خود بهبود بخشد

محاسبه بهای تمام شده خدمات را تسهیل نموده و باعث افزایش شفافیت مالی گردد

مدت زمان ویزیت بیمار در مراکز درمانی را منطقی و علمی نموده و از ساعتی 20-30 بیمار به 5-10 بیمار کاهش دهد و...

ساخت و توسعه نامتناسب بیمارستان و تخت بستری را سامان دهد

وجود بیمه های مازاد به جای بیمه های تکمیلی یکی از چالش های عمده نظام سلامت به ویژه در بخش دولتی و نهادهای عمومی غیردولتی مانند درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی است. تفاوت این دو شیوه در این امر است که بیمه های تکمیلی تنها مجاز به پوشش بیمه ای خدمات درمانی خارج از بسته بیمه پایه سلامت هستند در حالیکه بیمه مازاد خدمات درمانی قابل ارائه در بسته خدمات پایه سلامت را با نرخ های بالاتر تحت پوشش قرار می دهد. این امر موجب انتقال بیمار از بخش دولتی و نهاد عمومی به بخش خصوصی توسط پزشکان می گردد به نحوی که با شناسائی بیماران دارای بیمه مازاد در بخش دولتی و یا نهاد عمومی غیردولتی به تشبث به بهانه های مختلف بیمار به بخش خصوصی هدایت می شود و بیمار نیز با توجه به عدم پرداخت از جیب با رضایت این کار را انجام می دهد. این موضوع موجب بلا استفاده ماندن ظرفیت ارائه خدمات در بخش دولتی و نهادهای عمومی و زیاندهی بیشتر این بخش می گردد. نامشخص بودن بسته خدمات بیمه پایه سلامت و بسته خدمات بیمه های تکمیلی که موجب سوء استفاده بیمه های تجاری و ورود آنها به حوزه خدمات پایه شده عملا ناکارآمدی بخش دولتی را تشدید می نماید و منابع آن به سمت بخش خصوصی هدایت می گردد.

• برخی معتقدند که دسترسی مستقیم به منابع بیمه ها می تواند نظارت بیمه را حذف و زمان پرداخت مطالبات را به حداقل برساند ولی این کمی خوشبینانه خواهد بود که فکر کنیم حذف نظارت بیمه ها و یا کاهش زمان پرداخت از6-5 ماه به 2-1 ماه باعث بر طرف شدن مشکلات درمان کشور خواهد شد و یا اصولا ادغام بیمه درمان سازمان تامین اجتماعی در بیمه  سلامت و یا وزارت بهداشت بتواند رافع مشکلات بهداشت ودرمان کشور باشد. راهکار صحیح برای رفع کمبود منابع، تجمیع بیمه ها نیست بلکه ابتدا ساختار نظام تامین منابع مالی باید اصلاح گردد .

 

 

• الگوي «نظام يكپارچه بيمه سلامت» در كشورهايي از دنيا مورد استفاده قرار گرفته كه فعاليت بخش خصوصي در آنها بسيار محدود و فعاليت پزشكان، مديران و سياست گذاران بخش سلامت به طور همزمان در بخش دولتي و خصوصي ممنوع است. اين وضعيت موجب مي شود كه نظام بيمه سلامت بتواند با سياستگذاري بي طرفانه، كنترل تقاضاهاي القايي، تنظيم عرضه و تقاضا و كنترل قيمت خدمات، هزينه هاي سلامت مردم را تأمين و پرداخت نمايد.

 

• •          در كشور ما، به دليل سهم قابل توجه بخش خصوصي در ارائه خدمات تخصصي پزشكي و وجود تشکل ها و كانون هاي متنفذ براي دفاع از منافع اين بخش، عملاً چنين هدفي دست نيافتني است. باوجود اين، در قانون برنامه پنجم براي تحقق اين امر تدابيري پيش بيني شده است. ترديدي نيست كه اجراي به موقع تكاليف قانوني يادشده، با ترتيب و توالي منطقي در قانون برنامه پنجم آمده است، مي تواند شرايط مناسب را براي اجراي ماده (38) قانون برنامه پنجم، كه مشتمل بر همگاني كردن پوشش بيمه هاي سلامت، يكپارچگي سازماني (متمركز در سازمان بيمه سلامت) با رعايت مستثناهاي تبصره 2 و 4، وحدت سياستگذاري (متمركز در شوراي عالي بيمه سلامت)، خريد راهبردي خدمات، بازنگري تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني و در يك كلام: «ساماندهي سمت تقاضا در بازار خدمات سلامت» فراهم سازد.

 

• •         متأسفانه با نزدیک شدن به پایان برنامه پنجم توسعه، به جاي آنكه اين بسته سياستي قانوني با ترتيب و توالي منطقي خود آغاز و اجرا شود، فشارهاي رسانه اي و تلاش دستگاه هاي اجرايي ذينفع در جهت اجراي معكوس اين برنامه و اعمال فشار برسازمان بيمه گر به منظور اجراي بند «ب» ماده (38) به مثابه گام اول بوده است.

 

  

 -2 نظريه بازارهای كامل (Perfect Market)كالاي سلامت و بازار

 

• در نظام خدمات سلامتي، بازارهاي آزاد بندرت وجود دارد، چرا كه اكثر سيستم هاي مراقبت سلامت در دنيا به درجات متفاوتي تحت نظارت دولت ها هستند. بنابراين اين سوال مطرح مي شود كه بازار (Market) چگونه مي تواند در تأمين و تخصيص منابع مراقبت هاي سلامتي ايفاي نقش كند. در اين خصوص لازم است به نظريه « بازارهاي كامل (Perfect Market) » توجه جدي شود كه ويژگي هاي آن عبارتند از :
• در يك بازار كامل رضايت حداكثر مشتري يا مطلوبيت وي در ازاي منابع موجود در اجتماع به صورت يك خروجي بسيار مناسب نمود پيدا مي كند.
• بسياری از اقتصاد دانان معتقدند كه كليه مراقبت هاي سلامتي بايد از طريق رقابتي تأمين منابع شوند به استثناي مراقبت هاي سلامت عمومي (Public health) ، مانند برنامه هاي ايمن سازي، پرداخت يارانه براي فقرا و ...
• نظريه هاي بازار به صورت عرضه و تقاضا (Demand & Supply) زيربناي بنيادين در اقتصاد خرد امروزي است.
• برخي از مراقبت هاي سلامتي ممكن است متكي بر « اقتصاد مختلط (Mixed economy) » باشد؛ يعني علاوه بر رقابت بر مداخلات دولت نيز متكي باشد.
• ویژگی های مراقبت های سلامتی از دیدگاه بازار عبارتند از :
• وجود عدم قطعیت ریسک (Uncertainty of Risk ) در بازار سلامتی که می تواند منجر به عدم     
• ایجاد صرفه های به مقیاس کوچک ( Diseconomies of Small Scale )، مخاطرات اخلاقی                              ( Moral Hazard ) و انتخاب نامطلوب ( Adverse selection ) شود.
• برونزایی، بهره یا فقدان آن از تولید یا مصرف دیگران
• توزیع نامتقارن اطلاعات بین فراهم کننده و مصرف کننده
• این ویژگی ها موجب می شود که بازار مراقبت های سلامتی از دیدگاه تامین منابع و بعضاً ارائه خدمات دچار شکست شود که تحت عنوان « شکست بازار » ( Market failure ) از آن نام برده می شود.
• به همین دلیل است که حتی در اقتصادهای « بازار محور » نیز بخش قابل توجهی از مراقبت ها از منابع عمومی تامین می شود.
• در بحث روش های بازپرداخت بیمارستانی،روشهای گذشته نگر، آینده نگر و رقابتی بررسی شده و مقایسه ای بین روش های مختلف صورت می گیرد. به طوری که روش گذشته نگردرمقایسه با آینده نگر در مورد اثربر متوسط اقامت بستری و هزینه ها چنین بوده است که : روش های آینده نگر ( PPS )، هم هزینه روزانه ( هزینه به ازای یک روز بستری ) و هم هزینه کل بستری را در مقایسه با روش گذشته نگر کاهش داده است.

 

 تدوین سیاست

 

• همگانی ساختن بیمه پایه درمان با ( social insurance ) بیمه اجتماعی ازطریق پرداخت حق بیمه توسط کارفرما ، کارمند و گاهی با پرداخت یارانه توسط دولت و (social assistance)حمایت اجتماعی که به جای پرداخت حق بیمه ، از محل درآمدهای عمومی تامین میگردد.
• پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان با سیاستگذاری و نظارت و خرید راهبردی توسط سازمان بیمه سلامت ایران یا شورای عالی بیمه سلامت ایران
• ضمن رعایت اصل استقلال مالی و تقویت بازار رقابتی برای ارائه خدمات بیمه درمانی توسط سازمان های بیمه گر با توجه به سیاستهای کلی سلامت و تبصره های 2 و4 بند ب ماده 38
• تعیین بسته خدمات جامع بهداشتی و درمانی در سطح بیمه‌های پایه و تکمیلی توسط وزارت بهداشت و درمان و خرید آنها توسط نظام بیمه‌ای و نظارت مؤثر تولیت بر اجرای دقیق بسته‌ها با حذف اقدامات زاید و هزینه‌های غیرضروری در چرخه معاینه، تشخیص بیماری تا درمان.
•  ارائه خدمات فراتر از بیمه پایه توسط بیمه تکمیلی در چارچوب دستورالعمل‌های قانونی و شفاف به گونه‌ای که کیفیت ارائه خدمات پایه درمانی همواره از مطلوبیت لازم برخوردار باشد. با تعریف بسته خدمات پایه و تکمیلی سلامت و ممنوعیت پوشش خدمات پایه توسط بیمه های تکمیلی که با این اقدام انتقال بیمار از بخش دولتی و نهادهای عمومی به بخش خصوصی متوقف می گردد.
• تدوین تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی با واقعی سازی تعرفه خدمات تشخیصی درمانی و تعیین تعرفه واقعی ویزیت و k
• اصلاح نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت عملکرد، افزایش کارآیی، ایجاد درآمد عادلانه و ترغیب انگیزه‌های مثبت ارائه کنندگان خدمات و توجه خاص به فعالیت‌های ارتقاء سلامت و پیشگیری در مناطق محروم  با اعمال ضرایب مناطق محروم و تغییر رویکرد از نظام پرداخت کارانه به سرانه و محاسبه قیمت تمام شده خدمات و نظام پرداخت DRG

 

 

• پس از تعیین قیمت واقعی تعرفه وK باید توان سازمانهای بیمه گر در پرداخت سهم خود از تعرفه واقعی تعیین و مابه التفاوت تعرفه واقعی با توان پرداخت سازمان های بیمه گر به حساب آنها واریز تا براساس تعرفه واقعی اقدام به خرید خدمت از مراکز طرف قرارداد نمایند.
•  به دنبال واقعی سازی تعرفه ها و خرید خدمت براساس آن یک شغله نمودن پزشکان امکان پذیر خواهد گردید چرا  که خرید خدمات پزشکان براساس قیمت واقعی خدمت و نه براساس محل ارائه خدمت صورت می پذیرد.
• تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخگویی، تحقق عدالت و ارائه خدمات درمانی مطلوب به مردم به شرح ذیل:
• تولیت نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری‌های اجرایی،برنامه ریزی‌های راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
• مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه
• تدارک خدمات توسط ارائه کنندگان خدمت در بخش‌های دولتی، عمومی و خصوصی.
• هماهنگی و ساماندهی امور فوق با مشارکت وزارت بهداشت ،تعاون ،کار و رفاه اجتماعی و همچنین سازمانهای بیمه گر ،سازمان نظام پزشکی و معاونت راهبردی ریاست جمهوری و پیشنهاد به دولت جهت ارائه لایحه به مجلس شورای اسلامی و نهایتا تصویب و ابلاغ قانون خواهد گردید.
• در این مرحله سازمان های بیمه گر موظف به اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده برای بیمه شدگان تحت پوشش خود می گردند. بطوریکه انعقاد قرارداد با ارائه کنندگان خدمت صرفا در چهارچوب نظام ارجاع و پزشک خانواده صورت پذیرفته و مسائل مرتبط با سلامت هر بیمه شده را تنها یک پزشک به عنوان پزشک خانواده راهبری نماید.

 

 تحلیل حقوقی

 

 

به منظور اجرای قانون به شیوه پیشگفت باید اصلاحات زیر در قانون برنامه پنجم توسعه صورت پذیرد:

 

در بند «د» ماده 32 به جایگزینی وزارت بهداشت؛ سازمان های بیمه گر مسئول استقرار نظام

ارجاع و پزشک خانواده گردند.(البته در چهارچوب سیاستهای ابلاغی وزارت بهداشت)

 

در بند «ب» ماده 34 عبارت «دولت موظف است اعتبار مزبور را هر سال برآورد و در ردیف

خاص در لایحه بودجه ذیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منظور نماید تا برای

موارد فوق الذکر هزینه گردد» اصلاح و به «دولت موظف است اعتبار مزبور را هر سال

برآورد و در ردیف خاص در لایحه بودجه در اختیار سازمان های بیمه گر پایه منظور نماید تا

برای موارد فوق الذکر هزینه گردد» تغییر یابد.

 

در بند ”ب“ ماده 38ـ ”به دولت اجازه داده مي‎شود بخشهاي بيمه‎هاي درماني كليه صندوقهاي

موضوع ماده (5) قانون مديريت خدمات كشوري و ماده (5) قانون محاسبات عمومي كشور

 را در سازمان بيمه خدمات درماني ادغام نمايد. تشكيلات جديد « سازمان بيمه سلامت

ايران» ناميده مي‎شود."اصلاح و"به دولت اجازه داده می شودسیاستگداری و نظارت بخش

 های بیمه های درمانی کلیه صندوق ها را ضمن حفظ استقلال آنها به سازمان بیمه سلامت ایران یا شورای عالی بیمه سلامت ایران واگذار نماید."تغییر یابد.

 

تحلیل اجتماعی

 

اجرای صحیح سیاست موجب آثار اجتماعی قابل توجهی خواهد گردید که پیامد آن افزایش کیفیت ارائه خدمات در نظام سلامت کشور و رضایتمندی بیماران خواهد شد. به ویژه با استقرار شورای عالی بیمه سلامت ایران (سیاستگذاری ، نظارت و خرید راهبردی) رضایتمندی چشمگیری را ایجاد خواهد نمود. به ویژه با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده و مدیریت صحیح سلامت افراد خانوار این رضایتمندی چشمگیر خواهد بود.

 

امروزه بیشتر کشورها دارای سیستم های بیمه سلامت هستند که جمیعت تحت پوشش آنها را در مقابل ریسک های مالی ناشی از بیماری حفاظت کرده و به آنها کمک می کند تا از خدمات مناسب درمانی و مراقبت های پیشگیرانه برخوردار باشند. تمامی نظام های بیمه ای، ساز و کارهایی برای جمع آوری و تجمیع منابع، توزیع ریسک و خرید خدمات سلامت دارند. چگونگی سازماندهی نظام های بیمه سلامت بارویکرد سیاستگذاری ،خرید راهبردی و نظارت اثر قابل توجهی بر عدالت، کارایی و سازماندهی نظام ارائه خدمات سلامت خواهد داشت.

 

 تحلیل هزینه فایده

امروزه بیشتر کشورها دارای سیستم های بیمه سلامت هستند که جمیعت تحت پوشش آنها را در مقابل ریسک های مالی ناشی از بیماری حفاظت کرده و به آنها کمک می کند تا از خدمات مناسب درمانی و مراقبت های پیشگیرانه برخوردار باشند. تمامی نظام های بیمه ای، ساز و کارهایی برای جمع آوری و تجمیع منابع، توزیع ریسک و خرید خدمات سلامت دارند. چگونگی سازماندهی نظام های بیمه سلامت اثر قابل توجهی بر عدالت، کارایی و سازماندهی نظام ارائه خدمات سلامت دارد.که در صورت سیاستگذاری و نظارت از طریق سازمان بیمه سلامت ایران یا شورای عالی بیمه سلامت ایران و حفظ استقلال مالی سازمان ها و ایجاد رقابت در خرید راهبردی هزینه ها را نیز مدیریت نموده ، ضمن آنکه کیفیت ارائه خدمات نیز ارتقأ یابد.

هدف اصلی از خرید استراتژیک تبدیل نیازهای سلامت و اهداف سیاستی به تخصیص منابع برای خرید مداخلات سلامتی از طریق عقد قرارداد با فراهم کنندگان است. به همین دلیل پیش نیاز خرید، داشتن اطلاعات از خواسته ها و نیازهای مردم، آگاهی شفاف از اهداف سیاستی و اولویت هاست. بنابراین فرموله کردن سیاست های سلامت، فعالیت کلیدی در وظیفه و تولیت ( سرپرستی ) حکومتی است.

امروزه گرایش بیشتری به سمت قراردادهای خدمت ( هزینه و حجم ) و قراردادهای مبتنی بر عملکرد وجود دارد. قراردادهای هزینه و حجم امکان ایجاد علایم انگیزشی را به ارائه کنندگان خدمات دارند که به دنبال آن خریدار در چگونگی حجم لازم، تعریف محصول و هزینه اثربخشی تصمیم می گیرد. اگر چه هنوز هم تعابیر کلی است و حجم در قالب DRG تعریف شده و فعالیت ها در شرایط کلی مانند تعداد موارد یا روزهای بستری مشخص می شوند، ولی پیشرفت به سوی معیارهایی از قبیل عملکرد دسترسی، کیفیت و کارایی در حال انجام است.

با اجرای صحیح برنامه و استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده و تدوین راهنماهای بالینی هدر رفت هزینه ها در استفاده نابجا از خدمات تشخیصی درمانی به ویژه فن آوری های پیشرفته که عموما گران قیمت هستند؛ و مصرف صحیح داروها، موجب کاهش هزینه های درمان در کشور می گردد.

الگوي بهره مندي از خدمات سلامت: حق محور

Right Based Mixed HealthCare System

الگوي تامين مالي نظام ارائه خدمات سلامت: مشاركت دولت- ملت-بيمه

 

 با مشارکت دولت در واقعی نمودن تعرفه های خدمات تشخیصی سهم سلامت از GDP افزایش و شاخص توسعه یافتگی کشور در این حوزه ارتقا می یابد.

 

تدوین شاخص های ارزیابی

 

پس ازتشکیل سازمان بیمه سلامت ایران با هدف سیاستگذاری و نظارت و نیزواقعی سازی تعرفه ها ، یک شغله نمودن پزشکان،استقرار نظام ارجاع وپزشک خانواده،تعیین بسته خدمات پایه و تکمیلی،تهیه وابلاغ راهنماهای بالینی و خرید راهبردی با رقابت پذیری بیمه ها نحوه اجرای مواد فوق از طریق شاخص های زیر مورد ارزیابی قرار میگیرد:

سیاستگذاری درخصوص خرید راهبردی و نحوه ارزیابی کیفیت ارائه خدمات،رعایت راهنماهای بالینی و استاندارد های تعریف شده توسط سازمان بیمه سلامت ایران

میزان نظارت بر عملکرد و ارزشیابی سازمان های بیمه گر در راستای اجرای سیاستهای ابلاغی و انجام تعهدات گزارش سالیانه منابع تخصیصی از طرف دولت به سازمان های بیمه گر برای جبران فاصله توان پرداخت این سازمانها در خرید خدمت از مراکز طرف قرارداد با تعرفه واقعی

 میزان پوشش نظام ارجاع و پزشک خانواده توسط سازمان های بیمه گر

 اعلام سالیانه تعرفه براساس قیمت واقعی توسط هیئت دولت

 گزارش مراکز دولتی از تعیین تکلیف پزشکان در خصوص محل ارائه خدمت و ارائه فهرست اسامی پزشکان شاغل در مراکز دولتی به کل کشور مبنی بر ممنوعیت اشتغال و بکارگیری در سایر بخشهای سلامت

 میزان لغو قرارداد یا اخراج پزشکان شاغل در دو بخش (دولتی – خصوصی) در دوره های سه ماهه

 

  منابع

 

 

• سیاستهای کلی نظام سلامت
• قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
•  دکتر کیومرث اشتریان، مقدمه ای بر روش سیاستگذاری فرهنگی،انتشارات جامعه شناسان، 1391
•  هدفهای توسعه هزاره و نقش سازمان ملل متحد
• عدالت بیمه اجتماعی و خرید راهبردی سلامت جلد اول- تألیف دکتر علی حسن زاده - سال 1390
• Strategic Directions to Improve Health Care Financing in The EMR: Moving Towards Universal Coverage RC57, 2010