وب سایت تخصصی سیاست گذاری عمومی

این مقاله قصد دارد که به فرآیند اجرای موفقیت آمیز  پوشش همگانی سلامت در کشور کاستاریکا  از سال 1940 و 2000 میلادی تحلیل کند. این طرح تا به امروز 88 درصد از 6/4 میلیون نفر از کشور را از دهه 1990 که پوشش شده اند، حفظ کرده است.

خوان رافائل وارگاس، جورین مویزر

مترجم : سید میثم موسوی

مقدمه

پوشش سلامت همگانی در دستور کار سلامت جهانی است. سازمان بهداشت جهانی، بویژه به کشورهای با درآمد کم و متوسط توصیه می کند با وجود منابع نسبتاً کمیاب خود به سمت پوشش فراگیر سلامت حرکت کنند. بدین منظور شناسایی کشورهایی که این تغییر جهت را به منصه ظهور رساندند، مفید و مثمر ثمر است. این مقاله قصد دارد که به فرآیند اجرای موفقیت آمیز  پوشش همگانی سلامت در کشور کاستاریکا  از سال 1940 و 2000 میلادی تحلیل کند. این طرح تا به امروز 88 درصد از 6/4 میلیون نفر از کشور را از دهه 1990 که پوشش شده اند، حفظ کرده است. امروزه، کل هزینه های سلامت 11 درصد از GDP که 70 درصد هزینه های آن به بهداشت عمومی اختصاص دارد. از سال 2000 کل هزینه های سلامت بطور روزافزونی و با سرعت زیادی در بافتار افزایش هزینه های خصوصی نمود یافته است. کشور کاستاریکا اصولاً سه دوره اصلاحات را در طی سالهای 1940 تا 2000 به خود دیده است. در دوره اول اصلاحات(1940-1960)، صندوق تامین اجتماعی بر اساس حمایت اجتماعی برای کارگران یدی و یقه سفید تاسیس شد. این طرح از ابتدا در قانون اساسی این کشور بود. در دوره دوم اصلاحات (1961-1980)، تبدیل صندوق تامین اجتماعی به پوشش فراگیر در یک دوره 10 ساله لازم الاجرا شد. قانون انتقال به بیمارستان از سال 1973، صندوق تامین اجتماعی را از یک نهاد صرفا تامین مالی به ارائه دهنده مراقبت های بیمارستانی در کشور تبدیل کرد. در آن زمان، مراقبت های بهداشتی اولیه، به ویژه در حاشیه مراکز شهری و مناطق روستایی، توسط وزارت بهداشت ارائه شد. در دوره سوم اصلاحات (1981-2000)، مراقبت های بهداشتی اولیه از طریق ایجاد پست های سلامت در سراسر کشور به نسبت جمعیت منطقه در طرح صندوق تامین اجتماعی ادغام شد. از آن زمان به بعد، وزارت بهداشت نقش خود را به عنوان یک نظام سلامت کاگزار تقویت می کند(که این نقش بطور رسمی از سال 1983 بر عهده وزارت بهداشت بود). در پایان قرن، کاستاریکا جزء اقتصادهای متوسط به بالا قلمداد شد؛ و صندوق تامین اجتماعی به صندقی یگانه، همگانی و جامع از نظر تامین کننده مالی مراقبت های سلامت و همچنین ارائه دهنده آن تا به امروز تبدیل شده است. دستاوردهای کاستاریکا از لحاظ پوشش همگانی سلامت ممکن است ساده به نظر آید؛ اما راه بود طولانی و ناهموار. هدف از تحلیل ارائه شده در این مقاله اینست که بازیگران کلیدی در سه دوره متوالی اصلاحات نظام سلامت شناسایی شوند، همچنین تاثیر و نفوذ نسبی هر یک، بعلاوه بافتاری(context) که آنها در آن عمل می کردند همرا با ارائه چالشهای موجود نیز ارائه شود.

روش کار

گردآوری داده ها، با استفاده از روش کیفی بود که شامل: مرور متون (مقالات منتشر شده، متون grey، مقالات روزنامه های و رسمی، اسناد سازمانی)؛ همچنین دو نوع مصاحبه صورت گرفت: الف) با 47 آگاه کلیدی ب) بحث گروهی متمرکز. مرور متون بدین منظور مورد استفاده قرار گرفت تا درکی راجع به بافت تاریخی اصلاحات صورت گرفته و فرآیند احیای نهادهایی که در دستیابی به پوشش فرآگیر سلامت مرتبط بودند بدست آید؛ همچنین این امر بدین منظور استفاده گردید تا آمارهایی که بیانگر میزان پیشرفت توسعه اقتصادی، پوشش جمعیتی و تامین مالی و اثرات نظام سلامت فراهم آید.

اولین مجموعه از مصاحبه های باز و بسته به شناسایی نشانه ها و رویدادهای تاریخی و همچنین آگاهان کلیدی در  سه اصلاح صورت گرفته (پیاپی) در نظام سلامت پرداخته است. در مجموع 29 مصاحبه از سه گروه از آگاهان صورت گرفت: الف) بازیگران کلیدی سیاستگذاری(وزیران قبلی و روسای صندوق تامین اجتماعی)؛ ب) مسئولین وزارتخانه بهداشت و صندوق تامین اجتماعی(در سطوح مختلف مسئولیتها)؛ ج) محققین در حوزه های وابسته. سوالات اساساً در حول محور برنامه های بازیگران سیاسی، قدرت نسبی آنها، تغییرات صورت گرفته در بافتار اجتماعی و اقتصادی و درجه توسعه نظام سلامت می چرخید. چارچوب نگاشت بازیگر رایش، یک برنامه نرم افزاری بود که بطور ویژه برای انجام نقشه برداری بازیگر به عنوان بخشی از تحلیل سیاستگذاری طراحی شد، و برای ضبط دیدگاهها و اظهارات آگاهان مورد استفاده قرار گرفت. نرم افزار مذکور یک جدول را ارائه می دهد که شناسایی بازیگران و کشف قدرت نسبی هر کدام در فرایند سیاستگذاری ساده بنظر آید.

مجموعه دوم از مصاحبه های نیمه ساختار یافته به تعمیق اطلاعات در مورد نقش واقعی بازیگران کلیدی، راهی که آنها اقداماتشان را هماهنگ می کنند، چگونگی اجرای موفقیت آمیز سیاست پوشش فرآگیر سلامت و همچنین چالش پایدار آن مورد استفاده قرار گرفت. مصاحبه شوندگان شامل بازیگران سیاستگذاری و سازمانی بودند که در یک یا چند اصلاح نظام سلامت شرکت داشتند: وزرای سابق بهداشت، مدیرعامل سابق صندق تامین اجتماعی، مقامات وزارت بهداشت و صندق تامین اجتماعی، صاحبنظران بخش خصوصی سلامت، تحلیل گران سیاستگذاری و ذینفعان. گروه متمرکز به عنوان بخش دوم از مجموعه مصاحبه های نیمه ساختاریافته با استفاده از همان موضوعات و راهنمای مصاحبه اجرا شد. این گروه شامل 4 پزشک از وزارت بهداشت و پوشش فرآگیر سلامت بودند. موضوعاتی که راهنمای مصاحبه های نیمه ساختار یافته و گروه متمرکز بودند از طریق تجربیات کدگذاری و مرور متون بدست آمد.

رویکرد والت و گیلسون برای تحلیل بافت، محتوا و فرآیند اصلاحات مورد استفاده قرار گرفت. مطابق این رویکرد محتوای سیاستگذاری مهم است ولی تمرکز بر تحلیل اینکه سیاستها چگونه به اجرا در می آیند(به عنوان مثال روند) می باشد. هدف از این تحلیل، درک رفتار بازیگران کلیدی همراه با حواشی نقشهای رسمی شان و بافتاری خاصی که در آن قرار دارند، می باشد.

پاسخها با دیگر مصاحبه ها، آمار و اطلاعات منابع دیگر مقایسه شد. این امر مثلث اطلاعات برگرفته از منابع مختلف را بمنظور شناسایی استدلالات گسترده تایید شده شناسایی می کند تسهیل می کند. تایید اخلاقی از دانشگاه کاستاریکا و WHO گرفته شد، و تمام مصاحبه شوندگان و شرکت کنندگان در بحث گروهی متمرکز، فرم رضایتنامه را امضا کردند.

آنچه از گفته های آگاهان کلیدی و آنچه متون آنها را تاییدهای می کند اینست که کاستاریکا رویکرد سرمایه گذاری اجتماعی دموکراتیک خود را در دهه ی 1980 با تمرکز بر سیاستهای آموزشی توسعه دادند. زمانیکه کشور فقیر و منزوی بود اغلب نخبگان سیاسی در خارج کشور جهت مطالعه و تحصیل بسر می بردند. تا دهه ی 1940 رشد اقتصادی کند و محدودی همراه با در سه پیشرفت قابل توجه وجود داشت: الف) آموزش ابتدایی اجباری از سال 1888 آغاز شد؛ ب) تاسیس وزارت بهداشت در سال 1922؛ ج) شکوفایی نهادی دموکراتیک.

یافته ها:

 دوره اول اصلاحات

اولین مرحله اصلی از اصلاحات زمانی شروع شد که پرزیدنت کالدرون در دهه 1940 صندوق تامین اجتماعی را تاسیس نمود. این نهاد عمومی و مستقل با ارائه خدمات سلامت و حقوق بازنشستگی به کارگران یقه سفید و کارگران یدی که در نواحی شهری زندگی می کردند آغاز بکار کرد. پزشکان مخالف این کار بودند و ترس این را داشتند که در این بین زیان ببینند و درنتیجه شروع به فعالیتهای اتحادیه ای کردند. صندوق تامین اجتماعی نیز توسط برخی از اعضای کابینه و بسیاری دیگر در سراسر طیف سیاسی مورد استقبال قرار نگرفت، شکل 1 این را بخوبی نشان می دهد. با وجود این مخالفتها، پرزیدنت کالدرون ائتلافی از بازیگران برای حمایت از اصلاحات پدید آورد؛ همچنین پرزیدنت به عنوان کسیکه قدرت زیادی داشت، نقش بسیار مهمی در پذیرش اصلاحات داشت (زمینه سیاه و سفید در شکل 1). در انتهای دیگر این طیف، اتحادیه های کارگری پزشکان به شدت مخالف اصلاحات، اما قدرت آنها کمتر بود. این مخالفت ها عموماً با مذاکره حل شد؛ بطوریکه به آنها اجازه اده شد که همزمان به کار در بخشی عمومی و برای صندوق تامین اجتماعی، در بخش خصوصی نیز ادامه فعالیت دهند. همانطور که آگاهان تایید کردند دیگر بازیگران نظیر کنگره و مطبوعات در بخشهای میانی شکل هستندو علاقه چندانی به اصلاحات نداشتند. شاخص های کلیدی برای پایان 10 سال پس از تاسیس به عنوان مبنای مقایسه اثر تحولات بعدی مورد استفاده قرار گرفت. در سال 1950 کل جمعیت کاستاریکا حدود یک میلیون نفر بود؛ که از این مقدار حدود 43 درصد بین سنین 15-0 سال و حدود 4/3 درصد بالاتر از 65 سال بودند. میزان باروری کل 7/6 و امید به زندگی در بدو تولد 65 سال برای هر دو جنس بود. هزینه مراقبتهای بهداشتی درمانی 2/2 درصد GDP بود و صندوق تامین اجتماعی حدود 8 درصد از جمعیت را تحت پوشش قرار می داد.

دوره دوم اصلاحات

30 سال از تاسیس صندوق تامین اجتماعی گذشته بود که بافتار اجتماعی، اقتصادی و اپیدمیولوژیکی جامعه فرصت جدیدی برای انجام دومین اصلاح عمده فراهم نمود. چهار ویژگی قابل توجه این دوره شامل: الف) گسترش اقتصاد (6 درصد رشد سالانه بطور متوسط با تورم ثابت)؛ ب) سوسیال دموکراسی به دولت شکل و شمایل داد (هم در بحث قانونگذاری و هم توسعه سازمانی)؛ ج) موفقیت آمیز بودن برنامه مبارزه با بیماریهای عفونی (به حدی بود که باعث داشت عامل منجر به مرگ راجع به بیماریهای عفونی نداشتند) و د) ارائه خدمات بهداشتی درمانی با هزینه پایین. بافتار سیاسی تغییر کرد و بازیگران جدیدی به صحنه وارد شدند. دومین اصلاح سلامت با قانون همگانی سازی تامین اجتماعی در سال 1961 همراه شد.

این قانون همگانی سازی صندوق تامین اجتماعی را در طی یک دوره 10 ساله مصوب کرد. جدول 1 نشان می دهد که چگونه بخشهای جدیدی از جمعیت بتدریج تحت پوشش قرار گرفتند و نهایتاً منجر به نزدیک شدن پوشش فرآگیر سلامت در دهه 1990 شد. آگاهان کلیدی در مورد این روند منحصر به فرد اینگونه بیان داشتند: "یک پروژه سنگینی و بسیار مخاطره آمیز بود و هیچ کشوری دیگری از آمریکاری لاتین بیمه اجتماعی همگانی را بدینگونه اجرا ننموده است؛ اهداف بالاتر این بود که دولت را مسئول مستقیم تحقق این دسترسی همگانی به خدمات پزشکی کنیم"(مصاحبه با وزیر قبلی بهداشت). در بسیاری از کشورهای آمریکای لاتین، تامین اجتماعی برای کارگران بخش رسمی برقرار بود، در حالی که کارگران غیررسمی و فقیر بستگی به این داشت که خدمت ارائه شده مربوط به وزارت بهداشت (بخش دولتی) بود یا نه. این امر نه دسترسی، نه کیفیت خدمات و نه محافظت مالی در برابر ریسک را تضمین می کرد. در طول 20 سال گذشته، پوشش فرآگیر سلامت در دستور کار سیاستهای بهداشتی در کل منطقه افزایش یافت، ولی بجزء کوبا و برزیل با طرح های مبتنی بر مالیات خود، کاستاریکا تنها کشوری است که پوشش فرآگیر سلامت موثر و منصفانه ای براساس بیمه اجتماعی سلامت بنیان نهاد. قانون انتقال بیمارستان در سال 1973 توسط یک موسسه تحقیقاتی در وزارت بهداشت تهیه شد. این قانون یک گام کلیدی در راستای فرآیند همگانی سازی بود که در آن تمام بیمارستانها می بایست اصول یکسانی بپذیرند و رعایت نمایند؛ داروها می بایست به شیوه یکسانی ارائه شود و به کل جمعیت آن منطقه به ارائه خدمت بپردازد. تا آن زمان بیمارستانهای غیر انتفاعی نیمه خصوصی وجود داشت که «بّرد حمایت اجتماعی» مالک و مدیر آنها بود که تامین مالی آن براساس فروش قرعه کشی و ترکیبی از خیریه و هنجارهای بازاری بود.

دوره سوم اصلاحات

سومین اصلاح سلامت در طی دهه 1990 زمانیکه PHC در سطح جهانی به عنوان استراتژی کلیدی مطرح شد آغاز شد. تجربه فرآیند انتقال بیمارستان و درسهای آموخته از ارائه خدمات PHC بوسیله وزارت بهداشت در طی دهه 1970 و 1980 باعث شد تا طراحی جدیدی از برنامه PHC در کاستاریکا صورت گیرد. آگاهان کلیدی با ذکر تاثیر برنامه های قبلی، اینگونه اذعان داشتند: «برنامه بهداشت روستایی یک انقلاب بود.... پرستار و دستیار فنی نقش کلیدی داشتند. این زمانی است که انقلاب آغاز شد: کنترل انگل، تغذیه، دستشویی بهداشتی، پمپهای آب، واکسیناسیون و آموزش بهداشت، بهسازی اولیه و اقدامات کنترل مالاریا. این برنامه بسیار موفق بود.» (بحث گروهی متمرکز).

در آن زمان صندوق تامین اجتماعی به اندازه کافی رشد کرده بود و برای تبدیل به یک NHS به بلوغ رسیده بود، همچنین آمادگی تامین مالی و ارائه خدمات سلامت همگانی از طریق مکانیسم یکپارچه بودجه با درآمد حاصل از مالیات و با مشارکتهای بیمه اجتماعی برای پوشش هزینه های افراد بدون ظرفیت پرداخت دارد. برخورداری از خدمات بهداشتی و درمانی در واقع مترادف با کارستاریکا می شود. در واقع این موضوع تنها مهمترین ویژگی بافت اجتماعی کاستاریکاست.

چالشها روبرو

نظام سلامت کاستاریکا هنوز هم با چالشهای مهمی روبروست. اکثر آگاهان کلیدی بر موارد ذیل اتفاق نظر دارند: الف) برنامه پوشش همگانی سلامت موفقیت آمیز بود اما موجب شد که جیب یکسری از افراد خالی شود؛ ب) این برنامه نیاز به پایداری دارد، زیرا شرایط امروزی تحولات اقتصادی، سیاسی، جمعیتی و اپیدمیولوژیکی در بافتار به خود دیده است؛ ج) بهبود کیفیت خدمات درمانی و مدیریت بهتر لیست انتظار به منظور کنترل رشد هزینه های بخش خصوصی نیازمند توجه زیادی است؛ و) پیشرفت تکنولوژی سلامت موجب ایجاد تقاضا برای معالجات جدید و گرانقیمت شده است و ه) صندوق تامین اجتماعی اعلام کرده است که دچار بحران مدیریتی شده است و این امر موجب افزایش مباحث مختلفی در باب پایگاه نهادی آن شده است.

 نتیجه گیری:

این مطالعه به تشریح فرآیند توسعه پوشش همگانی سلامت در کاستاریکا پرداخته است. اصلاحات تدریجی به اجرا درآمد تا یک نظامی را طراحی نماید که به اندازه کافی انعطاف پذیر با بافتار در حال تغییر باشد. صندوق تامین اجتماعی از یک موسسه کوچک که کمتر از 5 درصد از جمعیت کشور را تحت پوشش می داد به بزرگترین شرکت در آمریکای مرکزی تبدیل شد.  مواری که می توان آموخت شامل: الف) سلامت جامعه در کاستاریکا یک موضوعی سیاسی در سطح بالا بود؛ بویژه قبل از دهه 1980 زمانیکه پوشش فرآگیر سلامت تصویب شد و به بیمارستانهای تامین اجتماعی انتقال یافت. پوشش فرآگیر سلامت به اجرا درآمد؛ با وجود مخالفتهایی که با این طرح شد و مذاکراتی که صورت گرفت و و با وجود عدم اجماع بین نخبگان سیاسی بود. ب) از دهه 1960، صندوق تامین اجتماعی مسئولیت پوشش فرآگیر سلامت در کاستاریکا را بر عهده داشت. این صندوق از استقلال مالی و مدیریتی نسبت به دولت برخوردار بود؛ که این امر موجب شد که فرآیند اجرای سیاست پوشش فرآگیر سلامت تسهیل شود. ج) پوشش فرآگیر سلامت بطور هوزمان بر روی سه ستون قرار داشت که متقابلاً همدیگر را تقویت می کردند: افزایش پوشش جمعیتی، افزایش دسترسی منابع مالی براساس مکانیسم یکپارچگی تامین مالی و افزایش ارائه خدمات سلامت جامع و در نهایت بهره مندی از امکانات برای هر فرد در کشور. د) بویژه قبل از دهه 1980، رشد اقتصادی در بخش کشاورزی موجب گشت که سرمایه گذاری در سلامت و دیگر سیاستهای همگانی اجتماعی (بویژه آموزش و بهداشت) گسترش یابد. صندق تامین اجتماعی تبدیل به یک شاخص استراتژی توسعه ملی در کاستاریکا شد که اهمیت سیاسی خود را تقویت نمود و موجب پایداری بلندمدت برنامه پوشش همگانی سلامت شد.

اجرای پوشش همگانی سلامت در کاستاریکا موفقیت آمیز بود؛ زیرا از حمایت بالاترین سطوح سیاسی برخوردار بود و در درون بافت اجتماعی و اقتصادی مطلوبی اجرایی شد. پوشش همگانی سلامت به عنوان یک حق برای کل جمعیت تبدیل شد و در حال حاضر از حمایت گستره ای نیز برخوردار است.

مسئولیت اجرای سیاست پوشش همگانی سلامت بر عهدی صندوق تامین اجتماعی بود که از استقلال نسبی مالی و مدیریتی از دولت برخوردار بود؛ که این امر به پایداری طرح حتی زمانیکه زمینه و شرایط نامطلوبی حاکم بود.

Attachments:

Costa Rica

[ ]

1003 kB

• < قبلی
• بعدی >