Login Register

ورود به حساب کاربری

نام کاربری
رمز عبور *
مرا به خاطر بسپار

ایجاد حساب کاربری

Fields marked with an asterisk (*) are required.
Name
نام کاربری
رمز عبور *
تکرار رمز عبور *
پست الکترونیکی *
تکرار پست الکترونیکی *

تغییر در سیاست پروتکل درمان مالاریا در تیمور شرقی: بررسی زمینه، فرایند و بازیگران

 

علی رغم فقدان شواهد ملی موجود مبنی بر مقاومت دارویی، وزارت بهداشت تصمیم گرفت تا پروتکل درمان مالاریا را تغییر دهد. فرایند سیاسی منجر به اصلاح پروتکل درمان مالاریا از طریق روش کیفی و با توجه به توسعه کشور مورد مطالعه قرار گرفت.

مترجم: منصور دلپسند

 خلاصه

 تیمور شرقی که کشوری مالاریا خیز به صورت آندمیک می باشد، در سال 2007 پروتکل درمان مالاریا برای مالاریای فالسیپاروم را از سولفادوکسین-پیریمتامین به آرتیمتر-لومفانترین تغییر داد.

تغییر سیاست درمانی بر اساس افزایش میزان ابتلا به مالاریا و درک افزایش مقاومت دارویی بوده است. علی رغم فقدان شواهد ملی موجود مبنی بر مقاومت دارویی، وزارت بهداشت تصمیم گرفت تا پروتکل درمان مالاریا را تغییر دهد. فرایند سیاسی منجر به اصلاح پروتکل درمان مالاریا از طریق روش کیفی و با توجه به توسعه کشور مورد مطالعه قرار گرفت. در این فرایند بازیگران زیادی وارد شده اند و این فرایند توسط وزارت بهداشت تیمور شرقی و سازمان جهانی بهداشت هدایت شده است. این مقاله چالشها و فرصتها در طول این دوره زمانی از تغییر پروتکل درمان مالاریا  را مورد بررسی قرار می دهد.   

  کلیدواژه ها: شواهد، درمان مالاریا،تدوین سیاست، فرایند سیاسی، تیمورشرقی، پروتکل درمانی                              

مقدمه

تیمورشرقی کشوری مالاریاخیز به صورت آندمیک می باشد. بعد از استقلال تیمور شرقی در سال 2002، این کشور پروتکل درمانی مالاریا را سه بار تغییر داده است که هر کدام نسخه جدیدی از راهنمای بالینی(گایدلاین) درمان مالاریا را به همراه داشته است. اولین نسخه در سال 2002 و دومین و سومین نسخه به ترتیب مربوط به سالهای 2005و 2007 بوده است. زمانی که تیمور شرقی تحت اشغال اندونزی بوده است(1999-1975) داروی کلروکین، برای درمان هر دو نوع مالاریای فالسیپاروم و ویواکس استفاده می شده است. داروی کلروکین در نسخ بعدی نیزبرای درمان مالاریای ویواکس توصیه گردیده است در حالیکه درمان مالاریای فالسیپاروم تغییر نموده است. نسخ اول و دوم پروتکل درمان مالاریای فالسیپاروم سولفادوکسین-پیریمتامین بوده و در سالهای اخیر به آرتیمیزین تغییر پیدا کرده است.    

 برای اولین بار درسال 2006سازمان جهانی بهداشت وقتی که نسبت نارسایی دارویی داروهای ضدمالاریا به بیشتر از 10 درصد افزایش پیدا کرد گایدلاین درمان مالاریا را تغییر داد. کشورهای آسیای جنوب شرقی نظیر اندونزی و تایلند که از درمان سولفادوکسین-پیریمتامین به عنوان خط اول درمانی در درمان مالاریای فالسیپاروم استفاده می نمودند افزایش سریعی در مقاومت دارویی نسبت به این دارو تجربه نموده اند. در نتیجه تقریبا تمام کشورهای آسیای جنوب شرقی در طی این سالها آن را با داروی آرتمیزین جایگزین نموده اند. در سال 2007 تیمور شرقی با تغییر پروتکل درمان مالاریا بهآرتیمتر-لومفانترین نسخه سوم درمان مالاریای فالسیپاروم را بنیان نهاد و این پروتکل از سال 2008 تاکنون استفاده شده است. در سال 2007 وزیر بهداشت تیمور شرقی تغییر درمان مالاریا را به علت گزارشی از مقاومت دارویی به کلروکین و سولفادوکسین-پیریمتامین و افزایش استفاده از آرتیمیزین در ناحیه آسیای جنوب شرقی عنوان نموده است.

  تغییر هر سیاست دولتی نیاز به تلاش شدید دارد. زمانی که تغییر تدریجی می باشد چالشها زیاد نیستند حتی در این وضعیت ها  نیز تغییر سیاست مورد نزاع قرار می گیرد.تغییرسیاست تحت تاثیر زمینه، بازیگران و فرایند می باشد.    ویلیام و همکارانش تدوین منطقی سیاست را به دلایل زیر خاطرنشان کرده اند:

1- جمع آوری شواهد معتبر علمی

2- ارایه شواهد به صورتی که برای سیاستگذاران جالب توجه باشد

3- اجماع درباره نیاز به تغییر

4- همگرایی سیاست جدید با چارچوب سیاستگذاری ملی دارویی

5- نوجه به اجرا

6- پایش و ارزشیابی سیاست.  

   نکته مهم در تغییر پروتکل درمان مالاریا اجتناب از استفاده از داروهای ضدمالاریای ناکارامد و نامناسب می باشد به طوری که این کار با کاهش مقاومت دارویی کاهش هزینه افراد و نظام سلامت را بدنبال خود دارد. منطق تغییر سیاست درمان مالاریا به علت مقاومت دارویی مستند گردیده است اما به فرایند سیاسی آن کمتر توجه شده است این مقاله به دلایل این تغییر، بازبگران و چالشهای مواجه شده با آن پرداخته است.                                                                         

روش پژوهش

این مطالعه فرایند تغییر سیاست درمان را با استفاده از روش کیفی بررسی می نماید. اطلاعات در سال 2008 جمع آوری گردید و 24 نفر از افراد خبره با روش نمونه گیری هدفمند وارد مطالعه گردید. سوالات با ساختار پاسخ بسته در رابه با زمان وقایع، منطق تغییر پروتکل، سطوخ بازیگران، نظرات آنان، تجربه و نفوذشان در فرایند طراخی گردید. مصاخبه با خبرگان به صورت چهره به چهره و به مدت نیم تا یک ساعت به طول انجامید.تحلیل اطلاعات با استفاده از روش گراندد تئوری و مثلث سیاستگذاری والت و گیلسون انجام شد.                                                                               

نتایج

جدول شماره 1 فرایند، سری زمانی و بازیگران وارد شده در تدوین سیاست را با استفاده از مدل سیاستگذاری آندرسون نشان می دهد.                      

  بازیگران: بازیگران اصلی وارد شده در تدوین پروتکل مالاریا شامل وزارت بهداشت، سازمان جهانی بهداشت، اتحادیه ملی نهایی سازی پروتکل و کارگروه مالاریا می باشد.  

 زمینه: مشارکت بین وزارت بهداشت و سازمانهای غیردولتی محیطی را برای بازبینی پروتکل درمان مالاریا ایجاد نمود. از طریق کارگروه مالاریا بازیگران با همدیگر آشنا شده و همکاری و مشارکت در مسائل سیاسی تسهیل می شد. زمینه خارجی با افزایش مقاومت دارویی در کشورهای همسایه به ویژه تایلند و اندونزی مشخص می شود. محرک دیگر برای تغییر پروتکل تصمیم سیاسی در جلسه وزارت در بنگلادش در سال 2006 برای انتخاب آرتیمیزین به عنوان داروی استاندارد جانشین برای مالاریای فالسیپاروم در ناخیه جنوب شرق آسیا بود.  

  با این حال عوامل مهر کننده نیز در فرایند تدوین پروتکل وجود داشته است. بخش اصلی توسعه پروتکل مربوط به سال 2007-2006 که بی ثباتی سیاسی در کشور به ویژه در دیلی پایتخت تیمور شرقی وجود داشته، می باشد. 

 فرایند (تغییر پروتکل درمان از کجا و چگونه شروع شد): تغییر در پروتکل درمان مالاریا از کارگروه مالاریا که درباره بار بالای بیماری مالاریا بحث میکند(میزان شیوع سالیانه مالاریا 1/236 در 1000 نفر در سال 2004 تا 4/212 در 1000نفر جمعیت در سال 2007می باشد) شروع گردید.

به غیر از این تمایل به بهبود تشخیص مالاریا بخشی از منطق تغییر پروتکل بود. در سال 2007 گزارش شده بود که تشخیص صحیح مالاریا به میزان 28 تا 40 درصد در کشور بوده است این به معنای آن است که اکثریت جمعیت کشور که در جستجوی درمان بودند دسترسی به تشخیص صحیح نداشته اند.

این مسائل باعث تشویق وزارت بهداشت و سازمان جهانی بهداشت برای پیشبرد نظراتشان درباره تغییر پروتکل درمان مالاریا و شروع فرایند تغییر سیاستگذاری درمان مالاریا گردید. تصمیم به تغییر درمان مالاریا به آرتمیزین بر اساس تجربیات بین المللی بوده و با شروع پیش نویس پروتکل درمان مالاریا به توسط مرکز کنترل بیماریها و سازمان جهانی بهداشت همراه شده است. برای اولین بار در تیمور شرقی بازیگران زیادی در تدوین سیاست پروتکل درمان مالاریا وارد شده اند پیشنهاد می گردد پروتکل های دیگر نیز باید فرایند مشابهی را طی کنند.

فرایند تغییر در پروتکل درمان مالاریا از بالا به پایین بوده و ورود کمیته فنی به صورت تلاشی برای مشروعیت دادن به این فرایند می باشد.     

بحث و نتیجه گیری

در تیمور شرقی افزایش نیاز به تشخیص و درمان پیشرفته در بیماران مبتلا به مالاریا و افزایش درک مبنی بر مقاومت دارویی به به مالاریای فالسیپاروم موجب شد پروتکل مالاریا تغییر یابد. همانطور که والت و گیلسون خاطرنشان کرده اند در کشورهای در حال توسعه سیاستهای زیادی به علت پرداختن به محتوای سیاست و عدم توجه و یا توجه کم به زمینه، فرایند و بازیگران در رسیدن به اهداف نهایی با شکست مواجه شده اند.    

  تدوین این پروتکل درمانی نشان می دهد زمانی که محتوای سیاست درمان دارویی مالاریا در حال تغییر است لازم است به فرایند، بازیگران و زمینه ای که سیاست در آن تغییر می یابد نیز پرداخته شود. 

  سه عامل مهم در فرایند تغییر پروتکل درمان مالاریا عبارتند از: 

1-افرادی که با این پروتکل کار می کردند تقاضا برای تغییر پروتکل داشتند مثل کلینیسین ها

2-نقش دپارتمان های فنی مثل مرکز کنترل بیماریها و سازمان جهانی بهداشت که نظرشان در تغییر پروتکل درمان مالاریا عقاید گروه اول را تقویت می نمود. این گروه خاطرنشان کردند که شواهدی از مقاومت دارویی در کشورهای  همسایه وجود دارد که مستلزم تغییر پروتکل درمان مالاریا می باشد.  

3-نقش وزارت بهداشت یک نقش کلیدی بود. وزارت بهداشت با رهبری خودش توانست پروتکل درمان مالاریا را بدون انجام پژوهشی مبنی بر کارایی محلی آن تغییر دهد. تصمیم وزارت بهداشت فرایند سیاست را به جلو راند.                        اطلاعات بیشتر نشان می دهد اگر کارایی این تغییر پروتکل درمان مورد پژوهش قرار گیرد نتایج پژوهش به تغییر پروتکل درمان مالاریا منتهی خواهد شد و آرتمیزین به عنوان داروی انتخابی ترجیحی خواهد بود. بیشتر اطلاعات محلی از تغییر پروتکل حمایت می نمودند در حالیکه کمبود منابع موجود در کشور این انتخاب را غیرممکن ساخته بود.

زامبیا در وضعیت مشابه با تیمورشرقی پروتکل درمان مالاریا را از طریق دخالت مستقیم وزارت بهداشت تغییر داده است. این فرایند سیاسی با مدل جریانهای سه گانه: مشکلات، سیاست و سیاسی کینگ دان مناسب است.  

شواهد در کشورهای آسیای جنوب شرقی به ویژه اندونزی، تایلند، میانمار، لائوس و کامبوج از پروتکل درمان مالاریا حمایت نموده اند. تیمور شرقی تنها کشوری نبوده است که بدون شواهد محلی  پروتکل درمان مالاریا را تغییرداده است.

کشورهای دیگری نیز بر اساس شواهد بین المللی این عمل را انجام داده اند که عبارتند از: پرو، کنیا، تانزانیا و زامبیا. در جلسه وزیران کشورها در بنگلادش در سال 2006 آرتیمیزین به عنوان استانداردی برای درمان مالاریا برای تمام کشورهای آسیای جنوب شرقی برگزیده شد.

نتایج مطالعه نشان می دهد که بازیگران محلی تجربه زیادی در توسعه سیاست ندارند و این یک چالش محسوب می گردد اما تجربیات محدود آنها به کارشناسان دیگر انتقال یافته است. پروتکل در سال 2007-2006 که همراه با یک دوره بی ثباتی و  تعارض به ویژه در دیل پایتخت تیمور شرقی  می باشد توسعه پیدا کرده است. تعارض که به صورت بالقوه سبب کاهش ظرفیت سیاستگذاری، برنامه ریزی و اجرا می گردد کار این بازیگران را در توسعه درمان مالاریا مهار ننموده است. 

این مطالعه بر اهمیت تعامل بین بازیگران، محتوا و زمینه در فرایندهای توسعه سیاست تاکید دارد و اهمیت نقش رهبری را که در این مطالعه به صورت توانایی در تصمیمات کلیدی اش بر اساس نیاز کشور و اطلاعات و شواهد موجود ارایه شده تقویت می نماید.

تیمور شرقی درسهای باارزشی را برای کشورهای دیگر که با چنین چالشهایی مواجه هستند پیشنهاد می نماید. در واقع، بعضی مواقع تعارض در سال 2006 ظرفیت وزارت بهداشت را در ارایه خدمات سلامت برای جمعیت تقویت نموده است. این مسیله اهمیت رهبری در حفظ وظایف موسسات را خاطرنشان می سازد و به بحرانهای سیاسی به عنوان پنجره فرصتی برای ورود به تغییر مثبت تاکید دارد.                                                             

 

 

FigureProcess, timelines and actors.

 

  MWG= Malaria Working Group;MoH= Ministry of Health; WHO= World Health Organization; NCPF= National

Commission for Protocol Finalization; UNSW= University of New South Wales

 

 

 

 

 

تماس با ما

جهت ارتباط با مدیریت، ارسال انتقادات و پیشنهادات و نیز ارسال مقالات و اخبار حوزه سیاست گذاری می توانید با نشانی الکترونیکی زیر تماس حاصل فرمایید .

info@ippra.com

ایپرا تلاش خواهد کرد، در کمترین زمان، به مکاتبات شما پاسخ داده و ترتیب اثر دهد.

درباره ما

 تارنمای «تجزیه و تحلیل سیاست گذاری عمومی» (ایپرا/Ippra) پایگاهی تخصصی است جهت استفاده اساتید، دانشجویان و علاقه مندان حوزه سیاست گذاری عمومی که با هدف توسعه و ترویج گرایشات سیاست گذاری در حوزه فرهنگ، سلامت، علم، صنعت و تجارت فعالیت می کند. در این نشانی اینترنتی می توانید خبرهای سیاست گذاری داخل و خارج از کشور را دنبال و نیز مقالاتی در زمینه بهترین نمونه های سیاست گذاری ایران و سایر نقاط جهان را، مطالعه کنید. ایپرا همچنین، برگزاری دوره های آموزشی و پژوهشی، کلاس ها و مجموعه های کارگاهی مرتبط با این حوزه را برای ادارات، سازمان ها و نهادهای دولتی و خصوصی تضمین می کند.